Ανδρική Υπογονιμότητα

H υπογονιμότητα αποτελεί ένα σοβαρό ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα,η συχνότητα του οποίου έχει αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες.

Ο άξονας υποθάλαμος – υπόφυση – όρχεις

Η ανάπτυξη των δευτερογενών ανδρικών χαρακτηριστικών αλλά και η ανδρική σεξουαλική συμπεριφορά σχετίζονται άμεσα με τη λειτουργία των όρχεων. Τα στεροειδή και κυρίως η τεστοστερόνη παίζουν καθοριστικό ρόλο στην έκφραση του ανδρικού φαινότυπου, στην ανάπτυξη και λειτουργία των γεννητικών οργάνων, καθώς επίσης και στη σεξουαλική λειτουργία και την ικανότητα προς γονιμοποίηση.

Ο υποθάλαμος, η υπόφυση, ο φλοιός των επινεφριδίων και οι όρχεις αποτελούν το ορμονικό γεννητικό σύστημα του άνδρα, το οποίο δρα σαν άξονας, δηλαδή το ένα όργανο επηρεάζει τη λειτουργία του άλλου. Ο άξονας «υποθάλαμος-υπόφυση-όρχεις» λειτουργεί αμφίδρομα. Ο υποθάλαμος δέχεται ερεθίσματα από το περιβάλλων, το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Κ.Ν.Σ.) και από τον όρχι και απελευθερώνει κατά ώσεις μια ορμόνη που λέγεται εκλυτική των γοναδοτροπινών ορμόνη (Gonadotropin Releasing Hormone, GnRH). Στη συνέχεια μεταφέρεται προς τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης, όπου διεγείρει την έκκριση της θυλακιοτρόπου ορμόνης (Follicle Stimulating Hormone, FSH) και της ωχρινοτρόπου ορμόνης (Luteinising Hormone, LH).

Η FSH είναι µια γλυκοπρωτεΐνη που παράγεται και απελευθερώνεται κατά κύματα από τα κύτταρα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Ασκεί τη δράση της στα κύτταρα Sertoli. Τα αυξημένα επίπεδα της FSH αποτελούν ισχυρό δείκτη μη επανορθώσιμης βλάβης του σπερματικού επιθηλίου.

Η LH είναι επίσης μια γλυκοπρωτεΐνη που παράγεται από τα κύτταρα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης μαζί με την FSH. Η έκκρισή της στη συστηματική κυκλοφορία γίνεται κατά εκκριτικά κύματα. Η κύρια δράση της αφορά τα κύτταρα του Leydig. Η έκκριση της LH καταστέλλεται κυρίως από τη τεστοστερόνη (αλλά και από τους μεταβολίτες της, όπως η διϋδροτεστοστερόνη) και τα οιστρογόνα.

Η τεστοστερόνη είναι το ισχυρότερο ανδρογόνο του πλάσματος. Η σύνθεση της γίνεται στα κύτταρα του Leydig. Τα επινεφρίδια, παρ’ όλο που εκκρίνουν μεγάλες ποσότητες ανδρογόνων, προδρόμων της τεστοστερόνης, παράγουν μόνο το 5% της συνολικής ορμόνης. Η δράση της ασκείται στους ανδρογονικούς υποδοχείς των κυττάρων του Sertoli και μέσω των κυττάρων αυτών επιδρά στη σπερματογένεση. Η FSH ενισχύει τη δράση της. Οι κύριες δράσεις των ανδρογόνων στα κύτταρα–στόχους είναι:

1) η ρύθμιση της έκκρισης γοναδοτροπινών με τον άξονα «υποθαλάμου – υπόφυσης»,

2) η έναρξη και διατήρηση της σπερματογένεσης,

3) η διαφοροποίηση του έσω γεννητικού συστήματος του άνδρα κατά την εμβρυϊκή ζωή και

4) η προαγωγή της σεξουαλικής ωρίμανσης κατά την ήβη.

Σπερματογένεση

Με τον όρο σπερματογένεση περιγράφουμε τη διαδικασία σχηματισμού των σπερματοζωαρίων από τα άωρα γεννητικά κύτταρα μέσω ενός συνδυασμού κυτταρικών διαιρέσεων (μειωτικών και μιτωτικών) και διαφοροποιήσεων. Στον άνδρα, ο χρόνος για την ολοκλήρωση της σπερματογένεσης διαρκεί 64 ημέρες. Αν συνυπολογισθεί και ο χρόνος διάβασης των σπερματοζωαρίων μέσω της επιδιδυμίδας (2-11 ημέρες), τότε για να σχηματιστεί το σπερματοζωάριο και να εμφανιστεί στο σπέρμα, απαιτούνται περίπου 75 ημέρες.

Για τη φυσιολογική εξέλιξη της σπερματογένεσης είναι απαραίτητη η συνεχής παρουσία τεστοστερόνης, FSH, καθώς και άλλων παραγόντων που στο μεγαλύτερο μέρος τους παραμένουν άγνωστοι. Η τεστοστερόνη συμμετέχει στη διαφοροποίηση των γεννητικών κυττάρων, την ωρίμανση των σπερματίδων και την απελευθέρωση των ώριμων σπερματοζωαρίων. Στον άνθρωπο η FSH ενισχύει τη δράση της τεστοστερόνης.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ

Τα αίτια της ανδρικής υπογονιμότητας μπορεί να διακριθούν σε τρεις μεγάλες κατηγορίες:

• Διαταραχές της υποθαλαμικής και υποφυσιακής λειτουργίας (προ-ορχικά αίτια)
• Διαταραχές της λειτουργίας των όρχεων (ορχικά αίτια)
• Ανωμαλίες της εκφορητικής οδού του σπέρματος, καθώς και διαταραχές της κινητικότητας και της ποσότητας των σπερματοζωαρίων (μετα-ορχικά αίτια).

Α. Προ-ορχικά αίτια

1. Διαταραχές της υποθαλαμικής λειτουργίας

Έχουμε μείωση της ορμόνης GnRH και μπορεί να παρατηρηθεί σε εγκεφαλικές βλάβες ή κακώσεις του υποθαλάμου,σε νεοπλάσματα και ορισμένα σύνδρομα.

• Σύνδρομο Kallmann
• Σύνδρομο γόνιμου ευνούχου
• Συγγενή υπογοναδοτροπικά σύνδρομα

2. Διαταραχές της υποφυσιακής λειτουργίας

Η ανεπάρκεια της υπόφυσης μπορεί να προέρχεται από όγκους,έμφρακτα,χειρουργεία,ακτινοβολίες.

• Υποφυσιακή ανεπάρκεια (μείωση των γοναδοτροπινών)
• Υπερπρολακτιναιμία

7. Γοναδοτοξικοί παράγοντες

• Διάφορα φάρμακα (ειδικά όταν λαμβάνονται για μεγάλο χρονικό διάστημα) μπορούν να προκαλέσουν διαταραχές στη σπερματογένεση. Τις περισσότερες φορές οι διαταραχές είναι αναστρέψιμες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Τέτοια φάρμακα είναι: η σπιρονολακτόνη, η σουλφασαλαζίνη, η κολχικίνη, η αλλοπουρινόλη, η κυκλοσπορίνη, η κετοκοναζόλη, η σιμετιδίνη, αλλά και συνήθη αντιβιοτικά όπως οι τετρακυκλίνες, η νιτροφουραντοϊνη, η ερυθρομυκίνη η γενταμυκίνη και πιθανώς οι κινολόνες,.
  Τα ναρκωτικά, το οινόπνευμα, το κάπνισμα, καθώς και η υπερβολική κατανάλωση καφέ έχουν ενοχοποιηθεί για διαταραχές στην ποιότητα του σπέρματος. Τα αναβολικά στεροειδή προκαλούν διαταραχές της σπερματογένεσης λόγω ανασταλτικής δράσης στον άξονα υποθαλάμου – υπόφυσης – γονάδων.
• Η ενδομήτρια έκθεση σε διαιθυλοσιλβεστρόλη (DES)
• Η επαγγελματική ή περιβαλλοντική έκθεση σε ακτινοβολία, τοξικές χημικές ουσίες, υψηλές θερμοκρασίες. Η επαγγελματική ή περιβαλλοντική έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες μπορεί να επηρεάσει τη σπερματογένεση, τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά.

9. Κιρσοκήλη

Γ. Μετα-ορχικά αίτια

1. Απόφραξη αποχετευτικής οδού του σπέρματος

Μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη.

• Συγγενής
• Επίκτητη που είναι πιο συχνή και μπορεί να οφείλεται σε: α) φλεγμονές, ειδικές (φυματίωση, σύφιλη, ευλογιά) και μη ειδικές (επιδιδυμίτιδες, ουρηθρίτιδες, προστατίτιδες) και β) επεμβάσεις (κηλών, υδροκήλης, κιρσοκήλης, ορχεοπηξίας, ή εθελούσιας απολίνωσης των σπερματικών πόρων σαν μέθοδο αντισύλληψης).

2. Δυσπλασία αποχετευτικής οδού του σπέρματος

3. Διαταραχές εκσπερμάτισης

• Οπισθοπεριτοναϊκές επεμβάσεις.
• Επεμβάσεις στην πύελο, η διουρηθρική ή ανοικτή προστατεκτομή.
• Κακώσεις του νωτιαίου μυελού.
• Σακχαρώδης διαβήτης συνοδευόμενος από νευρολογικές διαταραχές.
• Πρόσληψη συμπαθητικολυτικών. Κλινικά ο ασθενής δεν βλέπει σπέρμα να βγαίνει από την ουρήθρα και η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την εξέταση των ούρων (μετά από σεξουαλική επαφή ή αυνανισμό), οπότε βρίσκονται σε αυτά σπερματοζωάρια και φρουκτόζη.
• Αδυναμία ή έλλειψη εκσπερμάτισης που οφείλεται σε βλάβη του συμπαθητικού με αποτέλεσμα την αδυναμία σύσπασης της ουράς της επιδιδυμίδας, του σπερματικού πόρου και των σπερματοδόχων κύστεων που συμμετέχουν στην προώθηση του σπέρματος κατά την εκσπερμάτιση.
• Συγγενείς ανωμαλίες της ουράς των σπερματοζωαρίων
• Διαταραχές της ωρίμανσης των σπερματοζωαρίων που παρατηρούνται κυρίως μετά την απολίνωση των σπερματικών πόρων.
• Ανοσολογικοί παράγοντες (αντισπερματικά αντισώματα).
• Λοιμώξεις του ουροποιογεννητικού συστήματος.

4. Διαταραχές της κινητικότητας και της λειτουργίας των σπερματοζωαρίων

5. Σεξουαλικές δυσλειτουργίες

Σε αυτές περιλαμβάνονται:

• Στυτική δυσλειτουργία, οργανική ή ψυχογενής.
• Αδυναμία εκσπερμάτισης στον κόλπο με τη μορφή της πρόωρης ή καθυστερημένης εκσπερμάτισης, σε φίμωση, συγγενή κάμψη του πέους ή υποσπαδία (περινεϊκός – οσχεϊκός).
• Μειωμένη ερωτική επιθυμία (libido).

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ

Περίπου το 15% των ζευγαριών αντιμετωπίζουν προβλήματα τεκνοποίησης. Υπογονιμότητα ορίζεται ως η αδυναμία σύλληψης μετά από διάστημα 12 μηνών ελεύθερων σεξουαλικών σχέσεων. Διαχωρίζεται σε πρωτοπαθή (απουσία εγκυμοσύνης στις σχέσεις του ασθενούς στο παρελθόν) και δευτεροπαθή (προηγηθείσα επίτευξη εγκυμοσύνης ανεξαρτήτως συντρόφου). Η διάγνωση και θεραπεία της υπογονιμότητας αφορά πάντα και τους δύο συντρόφους, αφού το υπογόνιμο ζευγάρι πρέπει να προσεγγίζεται και να αντιμετωπίζεται ως μία οντότητα. Βασικός λόγος γι’ αυτό είναι η διαπίστωση ότι στο 20% – 30% των περιπτώσεων υπογονιμότητας, το αίτιο ανευρίσκεται μόνο στον άνδρα, στο 30% στη γυναίκα, ενώ σε ένα ποσοστό περίπου 30% – 40% είναι μικτής αιτιολογίας. Σ’ ένα αρκετά σημαντικό ποσοστό (περίπου 15% των ζευγαριών με υπογονιμότητα) δεν είναι δυνατή η ανεύρεση του αιτίου, παρά τον ενδελεχή έλεγχο (ιδιοπαθής υπογονιμότητα).

Ο ακρογωνιαίος λίθος στη διαγνωστική προσέγγιση του υπογόνιμου άνδρα είναι το λεπτομερές ιατρικό και σεξουαλικό ιστορικό, καθώς και η κλινική εξέταση.

Ιστορικό

Ιστορικό υπογονιμότητας.

Οικογενειακό ιστορικό.

Αναπτυξιακό ιστορικό.

Ουρολογικό – παθολογικό ατομικό αναμνηστικό.

Χειρουργικό αναμνηστικό.

Έκθεση σε γοναδοτοξικούς παράγοντες.

Φαρμακευτικές ουσίες.

Σεξουαλικό ιστορικό.

Κλινική εξέταση

Όπως και το ιστορικό, η κλινική εξέταση του ασθενούς που ελέγχεται για υπογονιμότητα πρέπει να περιλαμβάνει όλα τα συστήματα, αλλά εστιάζεται στην εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων και των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου.

Εργαστηριακός έλεγχος

1. Εξετάσεις ρουτίνας

Α. Η εξέταση του σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα) περιλαμβάνει τη μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση.

Με τη μακροσκοπική εξέταση διερευνάται: α) η ρευστοποίηση, β) η γλοιότητα, γ) ο όγκος, δ) το pΗ και ε) η χροιά.

Η μικροσκοπική εξέταση περιλαμβάνει τη μέτρηση: α) του αριθμού, β) της κινητικότητας, γ) της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων και δ) τη διαπίστωση ύπαρξης λευκών αιμοσφαιρίων.

Β. Αντισπερμικά αντισώματα.

2. Εξετάσεις προαιρετικής επιλογής

α. Καλλιέργεια σπέρματος. Γίνεται για τον έλεγχο αερόβιων και αναερόβιων μικροοργανισμών.

β. Βιοχημικές εξετάσεις σπέρματος.

γ. Δοκιμασία υποοσμωτικής διόγκωσης.

δ. Μέτρηση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων με τη χρήση αυτόματου αναλυτή (Computer Assisted Sperm Analysis, CASA).

ε. Δοκιμασία διεισδυτικότητας του σπερματοζωαρίου σε ετερόλογο ωάριο (zona-free hamster oocyte test).

στ. Υπολογισμός δεικτών πολλαπλών ανωμαλιών των σπερματοζωαρίων.

3. Ερευνητικές εξετάσεις

α. Προσδιορισμός των ελευθέρων ριζών στο σπερματικό υγρό.

β. Δοκιμασίες σύνδεσης των σπερματοζωαρίων με τη διαφανή ζώνη του ωαρίου (Human zona pellucida binding tests).

γ. Αντίδραση του ακροσώματος.

δ. Δοκιμασία τραχηλικής βλέννας (post coital test, Simms-Huner test).

Βιοψία όρχεων

Είναι απαραίτητη κυρίως στη διαφορική διάγνωση μεταξύ της βλάβης του σπερματικού επιθηλίου και της απόφραξης της αποχετευτικής οδού του σπέρματος. Η βιοψία των όρχεων δεν έχει τη δυνατότητα να διαγνώσει την πάθηση που προκαλεί τη βλάβη, επειδή σε ελάχιστες καταστάσεις υπάρχει χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα.

Απεικονιστικός έλεγχος

Η υπερηχοτομογραφία του οσχέου και doppler-υπερηχοτομογραφία.

Η αξονική και μαγνητική τομογραφία παίζουν δευτερεύοντα ρόλο. Οι ενδείξεις τους περιορίζονται στη διάγνωση νεοπλασμάτων (π.χ. της υπόφυσης) και στην εντόπιση ενός έκτοπου όρχεως.

Ορμονικός έλεγχος

Ο ορμονικός έλεγχος περιλαμβάνει τον προσδιορισμό:

τεστοστερόνης

ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH)

ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH)

προλακτίνης

Χρωμοσωμιακός έλεγχος

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ανδρικής υπογονιμότητας μπορεί να είναι συντηρητική (ειδική και εμπειρική) και χειρουργική.

Ειδική συντηρητική θεραπεία

Προσδιορισμός χρόνου και συχνότητας συνουσίας.

Ορμονική θεραπεία.

Θεραπεία των λοιμώξεων.

Αντιμετώπιση του ανοσολογικού παράγοντα (αντισπερμικά αντισώματα).

Εμπειρική συντηρητική θεραπεία

Θεραπεία με αντιοιστρογόνα.

Αναστολείς της αρωματάσης.

Χορήγηση εξωγενών γοναδοτροπινών.

Θεραπεία με ανδρογόνα.

Χορήγηση καλλικρεϊνης.

Χορήγηση αναστολέων των προσταγλανδινών.

Χειρουργική θεραπεία

Κιρσοκήλη.

Κρυψορχία.

Απόφραξη των εκσπερματιστικών πόρων.

Απόφραξη των σπερματικών πόρων.

Απόφραξη του αυλού της επιδιδυμίδας. .

Συγγενής έλλειψη σπερματικών πόρων.

Ηλεκτροδιέγερση.

Σύσταση του φυσιολογικού σπέρματος

• Ειδικό βάρος 1.028
• Φωσφορικά 500 mg/l
• Η2Ο 918 g/l
• Πρωτεΐνες 50 g/l
• pH 7.5
• Όξινη φωσφατάση 500-4000 Κ.Α./ml
• Na 120mEq/l
• Φρουκτόζη 0.9-5.2 g/l
• K 27mEq/l
• Κιτρική ρίζα 1-14 g/l
• Ca 12.5mEq/l
• Ασκορβικό οξύ 45mg/l
• Cl 55mEq/l
• Τοκοφερόλη 9 mg/l
• Zn 130mEq/l
• Σπερμίνη 1.3g/l
• Λίπη 1,6 g/l
• Καρνιτίνη 7 + 3 mg%

Κριτήρια φυσιολογικού σπέρματος

Όγκος > 2 ml
pH > 7.2
Αριθμός κινούμενων σπερματοζωαρίων >20 × 106/ml
Συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων >40 × 106/ml
Κινητικότητα >50% (Α+Β)>25% (Α)
Μορφολογία >15%
Ζωτικότητα >75% ζωντανά
Λευκοκύτταρα <1× 106/ml
Έλεγχος αντισωμάτων(ΜΑR test, Immunobead test) < 50% των κινητών σπερματοζωαρίων

Ιστορικό υπογονιμότητας

Διάρκεια.

Προηγηθείσες εγκυμοσύνες.

Προηγηθείσες θεραπείες (π.χ. κιρσοκήλης).

Εκτίμηση της συντρόφου.

Οικογενειακό ιστορικό

Κυστική ίνωση.

Ανεπάρκεια του ανδρογονικού υποδοχέα.

Υπογόνιμοι συγγενείς πρώτου βαθμού.

Αναπτυξιακό ιστορικό

Συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιογεννητικού συστήματος.

Έναρξη ήβης.

Ιατρικό – χειρουργικό ιστορικό

Συστηματικές νόσοι – Θεραπεία.

Ορχεκτομή (καρκίνος , συστροφή).

Οπισθοπεριτοναικές επεμβάσεις (λεμφαδενεκτομή).

Επεμβάσεις στην πύελο, βουβωνική χώρα ή όσχεο.

Επεμβάσεις στην ουροδόχο κύστη-προστάτη (διουρηθρική εκτομή, πλαστική Υ-V).

Λοιμώξεις

Ειδικές (φυματίωση, σύφιλη, ευλογιά).

Μη ειδικές (επιδιδυμίτιδες ουρηθρίτιδες, προστατίτιδες).

Σεξουαλικό ιστορικό

Στυτική λειτουργία.

Χρήση λιπαντικών κατά την επαφή.

Συχνότητα συνουσίας.

Ερωτικές πρακτικές.

Φάρμακα – Συνήθειες – Επάγγελμα

• Φάρμακα (χημειοθεραπευτικά, σιμετιδίνη, αντιβιωτικά, κολχικίνη κ.α.)
• Κάπνισμα
• Θερμά λουτρά
• Αλκοόλ
• Επάγγελμα (επαφή με γοναδοτοξικές ουσίες, άγχος)
• Ναρκωτικά
• Ακτινοβολία

Οδηγίες συλλογής δείγματος σπέρματος για σπερμοδιάγραμμα

– Αποχή από σεξουαλικές επαφές από 2 έως 7 ημέρες.

– Συλλογή ολόκληρης της ποσότητας του δείγματος σε αποστειρωμένο δοχείο

– Παράδοση του δείγματος στο εργαστήριο σε λιγότερο από 1 ώρα από τη στιγμή της συλλογής (διατήρηση δείγματος σε θερμοκρασία ~ 37 ° C) ή συλλογή του δείγματος σε χώρο κοντά στο εργαστήριο.

– Όταν δεν είναι δυνατή η συλλογή δείγματος με αυνανισμό, χρησιμοποιούνται μόνο ειδικά προφυλακτικά (μη τοξικά για τα σπερματοζωάρια)

Τρόποι για να αυξηθεί η ανδρική γονιμότητα

• Περιορισμός αλκοόλ: Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να μειώσει την κινητικότητα του σπέρματος στους άνδρες.
• Ισορροπημένη διατροφή: Μερικούς μήνες πριν την σύλληψη, συνιστάται η βελτίωση της διατροφής για να αυξηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας. Συνιστάται, μάλιστα, η αύξηση λήψης ελαίων ωμέγα 3 και ωμέγα 6, που βρίσκονται στους ξηρούς καρπούς, στους σπόρους και στα λιπαρά ψάρια, καθώς και η κατανάλωση οργανικών τροφών, όπως φρέσκα λαχανικά και ψωμί ολικής άλεσης. Επίσης, η λήψη φολικού οξέως βοηθά τόσο την ενίσχυση του σπέρματος όσο και την καλή υγεία του εμβρύου. *
• Προσοχή στο βάρος: Οι παχύσαρκοι άνδρες μπορεί να έχουν μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης, που μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία του σπέρματος.
• Διακοπή καπνίσματος: Το κάπνισμα είναι τοξικό για το σπέρμα, επηρεάζοντας έτσι την ποιότητά του.
• Διακοπή φαρμάκων ή χαπιών με ορμόνες
• Χαλαρώστε και προσπαθήστε να αποβάλλετε το στρες, το οποίο, μεταξύ άλλων, αυξάνει τη θερμοκρασία του σώματος.
• Αποφυγή της έκθεσης σε υπερβολική ζέστη, σε χημικές ουσίες και τοξίνες ή σε ραδιενέργεια.
• Κάντε τακτικά εξετάσεις για να είστε σίγουροι ότι δεν πάσχετε από κάποιο νόσημα, αλλά και μετά από αυτές τις αλλαγές στον τρόπο ζωής σας, για να δείτε αν η ποιότητα του σπέρματος έχει βελτιωθεί.