Ακράτεια Ούρων
Σύμφωνα με τον ορισμό της ICS (International Continence Society), ακράτεια ούρων ονομάζεται η οποιουδήποτε βαθμού απώλεια ούρων χωρίς τη θέληση του ασθενούς. Στο γενικό αυτό ορισμό, περιγράφεται ένα σύμπτωμα (εκείνο της ακράτειας) ανεξάρτητα από την αιτία που το προκαλεί. Η ακράτεια, όμως, δεν αποτελεί μόνο σύμπτωμα αλλά και κλινικό σημείο. Έτσι, το κλινικό σημείο της ακράτειας ούρων είναι η κατάδειξη της απώλειας ούρων κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης του ασθενούς. Ακράτεια εμφανίζεται σε κάθε περίπτωση, κατά την οποία η ενδοκυστική πίεση υπερβαίνει την ενδοουρηθρική, με εξαίρεση τη φυσιολογική ούρηση. Απώλεια ούρων, εκτός από την ουρήθρα, μπορεί να συμβεί και από άλλες οδούς, όπως τα κυστεοκολπικά συρίγγια ή έναν έκτοπο ουρητήρα (εξωουρηθρική ή συνεχής ακράτεια).
Η ακράτεια ούρων είναι συχνή παθολογική κατάσταση που αφορά και τα δύο φύλα, αν και συχνότερα εμφανίζεται στις γυναίκες (τριπλάσιες πιθανότητες). Περίπου 1 στις 10 γυναίκες 40-65 ετών και 3 στις 10 γυναίκες άνω των 65 ετών αναφέρουν κάποιου βαθμού απώλεια ούρων. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο επιπολασμός της ακράτειας ούρων στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται στο 10-30%. Η πάθηση είναι συχνότερη στους ηλικιωμένους αλλά δεν θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογική συνέπεια της ηλικίας.
Παρά το γεγονός ότι η ακράτεια επηρεάζει σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα ζωής, μόνο μικρό ποσοστό των πασχόντων ζητά ιατρική βοήθεια. Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός ότι λιγότερες από τις μισές γυναίκες με ακράτεια (ακόμη και σοβαρή) αναζητούν ιατρική βοήθεια, συχνά λόγω της αμηχανίας και του αισθήματος ντροπής που μπορεί να επιφέρει η συζήτηση γύρω από αυτό και λόγω του ότι θεωρούν ότι είναι φυσιολογικό επακόλουθο της ηλικίας και άρα δεν χρειάζεται αντιμετώπιση.
Η ακράτεια, όμως, είναι πάντα μια παθολογική κατάσταση και έτσι πρέπει να αντιμετωπίζεται, ειδικά στις ημέρες μας με όπλο την πληθώρα θεραπευτικών επιλογών που υπάρχουν.
Ποιες είναι οι επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής;
Ο ασθενής αισθάνεται ντροπή και έχει μειωμένη αυτοπεποίθηση. Συχνά καταλήγει να ζει με πάνες οι οποίες δημιουργούν ζητήματα υγιεινής και ιατρικά προβλήματα (ουρολοιμώξεις, δερματοπάθειες, κολπίτιδες κ.α.) μειώνοντας έτσι την σεξουαλική και κοινωνική του ζωή. Πολλές φορές οδηγείται σε απομόνωση και κατάθλιψη. Οι επιπτώσεις είναι δραματικές τόσο για τον ασθενή όσο και για τα οικία πρόσωπα.
Ανάλογα με τον αιτιολογικό μηχανισμό, η ακράτεια διακρίνεται σε:
1) Ακράτεια προσπάθειας (stress incontinence), όταν η απώλεια ούρων συμβαίνει μετά από αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Οφείλεται στην αδυναμία του σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας να υπερνικήσει την αυξημένη (λόγω της προσπάθειας) ενδοκυστική πίεση. Ο μηχανισμός αυτός φυσιολογικά παραμένει κλειστός, όσο η κύστη μας γεμίζει με ούρα.
Αποτελεί τη συχνότερη μορφή ακράτειας στις γυναίκα (> 50% των περιπτώσεων), ενώ στον άνδρα είναι λιγότερο συχνή (<10%) και είναι συνήθως ιατρογενής (κάκωση του έξω σφιγκτήρα μετά από επεμβάσεις, π.χ. ριζική προστατεκτομή).
Καθημερινές καταστάσεις, όπου αυξάνεται η πίεση στην κοιλιά μας, είναι: όταν προσπαθούμε να σηκωθούμε από το κρεβάτι ή από ένα χαμηλό κάθισμα, η άρση βάρους (π.χ. σακούλες με τα καθημερινά ψώνια ή όταν κρατάμε αγκαλιά ένα μικρό παιδί), όταν ανεβαίνουμε σκάλες, όταν γυμναζόμαστε, όταν χορεύουμε, κατά τη σεξουαλική επαφή, ακόμη και όταν γελάμε ή βήχουμε.
Αίτια της ακράτειας από προσπάθεια (α.π.):
Οι πιο συχνές αιτίες είναι οι αλλαγές στην ανατομία του ουροποιητικού συστήματος, στους μυς του πυελικού εδάφους (στηρίζουν τα όργανα τα οποία είναι μέσα στη λεκάνη), η βλάβη στα νεύρα που ελέγχουν τους μυς αυτούς και η κακή λειτουργία ή τραυματισμός του σφιγκτήρα της ουρήθρας. Καταστάσεις που επιφέρουν αυτές τις αλλαγές είναι:
– Παχυσαρκία: οι παχύσαρκες γυναίκες με BMI (δείκτη μάζας σώματος) > 30 διατρέχουν διπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης α.π.
– Ηλικία: τα οιστρογόνα παίζουν σημαντικό πόλο στις υποστηρικτικές δομές της ελάσσονος πυέλου και στο επιθήλιο της γυναικείας ουρήθρας. Κατά την εμμηνόπαυση η έλλειψη οιστρογόνων ξηραίνει τον κόλπο, που χάνει σιγά σιγά την ελαστικότητα του με επιπτώσεις και στην υπερκείμενη ουρήθρα. Πάντως, η θεραπευτική χορήγηση οιστρογονικών σκευασμάτων, αν και αναστρέφει τις μετεμμηνοπαυσιακές ατροφικές αλλοιώσεις, δεν έχει αποδειχτεί αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της α.π. .
– Εγκυμοσύνη: Συμπτωματολογία α.π. εμφανίζεται μέχρι και στο 1/3 των γυναικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά λύεται μετά τον τοκετό στις περισσότερες των περιπτώσεων. Κατά τον τοκετό μύες του πυελικού εδάφους μπορεί να χαλαρώσουν λόγω της διάτασης του κόλπου και έτσι αλλάζει η θέση της ουρήθρας καθώς επίσης μπορεί να υπάρξει και βλάβη του αιδοιικού νεύρου. Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης και αμέσως μετά τον τοκετό, οι γυναίκες πρέπει να ακολουθούν ειδικό πρόγραμμα ασκήσεων με σκοπό την αποκατάσταση των συγκεκριμένων μυών και την πρόληψη της ακράτειας.
– Βλάβη του σφιγκτήρα ή των νεύρων του: αυτό μπορεί να συμβεί μερικές φορές μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στα όργανα της πυέλου (π.χ. υστερεκτομή στις γυναίκες, ριζική προστατεκτομή στους άνδρες).
– Διάφορες νευρολογικές παθήσεις (σκλήρυνση κατά πλάκας), τραύματα της σπονδυλικής στήλης, η νόσος του πάρκινσον, ο σακχαρώδης διαβήτης (που προκαλεί περιφερική νευροπάθεια), εγκεφαλικά επεισόδια μπορεί να προκαλέσουν βλάβη των νεύρων κύστης και του σφιγκτήρα και κατά συνέπεια α.π.
– Τέλος ο χρόνιος βήχας, η χρόνια δυσκοιλιότητα και άλλες καταστάσεις που προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης αποτελούν προδιαθεσικούς και επιβαρυντικούς παράγοντες στην α.π.
2) Επιτακτική ακράτεια (urge incontinence), κατά την οποία η απώλεια των ούρων παρατηρείται μετά από ισχυρή έπειξη (επείγουσα επιθυμία) προς ούρηση η οποία δεν αναβάλλεται παρά το γεγονός ότι η κύστη δεν είναι γεμάτη. Τις περισσότερες φορές ο ασθενής χάνει ούρα μέχρι να φτάσει στην τουαλέτα. Η επιτακτική ούρηση οφείλεται σε ακούσιες συσπάσεις του εξωστήρα μυός της ουροδόχου κύστης, νευρολογικής ή μη αρχής (στα πλαίσια της νευρογενούς ή της ιδιοπαθούς υπερλειτουργικής κύστης, αντίστοιχα).
Ο τύπος αυτός της ακράτειας είναι πιο συχνός στους άντρες σε σχέση με τις γυναίκες (40-80% έναντι 22%) και όπως τονίσαμε σχετίζεται με τις μη ελεγχόμενες συσπάσεις του εξωστήρα μυός, κατά τη φάση πλήρωσης (γεμίσματος), δηλαδή με υπερλειτουργικό εξωστήρα.
Πολλές φορές οι ασθενείς εκλαμβάνουν αυτή την συχνοουρία ως μια πιθανή ουρολοίμωξη, όμως σε αυτή την περίπτωση απουσιάζουν τα συμπτώματα της λοίμωξης (όπως ο πόνος και κάποιες φορές ο πυρετός και η αιματουρία).
Αίτια της υπερδραστήριας κύστης
– Νευρολογικές παθήσεις (π.χ. σκλήρυνση κατά πλάκας, νόσος του Parkinson, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, μυελομηνιγγοκήλη), κακώσεις της σπονδυλικής στήλης.
– Στους άνδρες η συχνότερη αιτία είναι η υπερτροφία του προστάτη (προκαλεί χρόνια παρακώληση στη έξοδο των ούρων).
– Ουρολοιμώξεις, διάμεση κυστίτιδα, ακτινική κυστίτιδα, νεόπλασμα της κύστης, λιθίαση της κύστης.
3) Μεικτή ακράτεια
Όταν οι δύο προηγούμενοι τύποι συνυπάρχουν.
4) Ακράτεια από υπερπλήρωση ή παράδοξη ακράτεια (overflow or paradoxical incontinence), η οποία είναι συνήθως αποτέλεσμα χρόνιας επίσχεσης ούρων (όπου η ποσότητα των ούρων μέσα στην ουροδόχο κύστη ξεπερνάει κατά πολύ το όριο στο οποίο αδειάζουμε την κύστη). Είναι η μορφή που θα πρέπει να αποκλείεται πρώτη (ιδίως σε άνδρες ασθενείς που προσέρχονται με ακράτεια), με τη μέτρηση του υπολειπόμενου όγκου μετά την ούρηση.
Πως γίνεται η διάγνωση της ακράτειας;
Μπορούμε να πούμε ότι το σημαντικότερο κομμάτι στην θέμα της ακράτειας είναι η διάγνωση του τύπου ακράτειας από το οποίο πάσχει ο ασθενής έτσι ώστε να ακολουθήσει και η κατάλληλη αντιμετώπιση της. Η διαγνωστική διερεύνηση της ακράτειας περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού, τη συμπλήρωση του ημερολογίου ούρησης (καταγράφονται τα προσλαμβανόμενα υγρά, η ώρα κάθε ούρησης και το ποσό των αποβαλλόμενων ούρων, τα επεισόδια ακράτειας και τυχόν άλλα συνοδά συμπτώματα), την κλινική εξέταση (εξέταση κοιλίας, δακτυλική εξέταση, την εκτίμηση του τόνου του σφιγκτήρα του πρωκτού, τον αδρή νευρολογικό έλεγχο) με σκοπό την κατάδειξη της ακράτειας, την γενική εξέταση και καλλιέργεια ούρων, τον έλεγχο του υπολείμματος ούρων και σε μερικές περιπτώσεις την κυστεοσκόπηση και τον ουροδυναμικό έλεγχο (έλεγχος της αισθητικότητας, της λειτουργικής χωρητικότητας, της διατασιμότητας της κύστης, καθώς και της λειτουργικότητας του εξωστήρα κατά της φάση πλήρωσης και κένωσης).
Θεραπεία της ακράτειας ούρων
Ανάλογα με τον τύπο της ακράτειας υπάρχει και η αντίστοιχη αντιμετώπιση.
1) Ακράτεια προσπάθειας
– Τροποποιήσεις του τρόπου ζωής όπως απώλεια βάρους.
– Ασκήσεις του πυελικού εδάφους (Kegel) με σκοπό την ενδυνάμωση των κατάλληλων μυών του πυελικού εδάφους (καλύτερα αποτελέσματα με την παρουσία φυσικοθεραπευτή).
– Βιοανάδραση (biofeedback) με την οποία το άτομο καλείται να φέρει στο συνειδητό μια λειτουργία που φυσιολογικά επιτελείται αυτόματα, ώστε αργότερα να παρέμβει και να την χρησιμοποιήσει προς όφελος του.
– Χειρουργική αντιμετώπιση με τοποθέτηση ταινίας χωρίς τάση (όταν αποτύχει η συντηρητική θεραπεία ή σε περιπτώσεις σοβαρής ακράτειας). Στο σημείο όπου η κύστη ενώνεται με την ουρήθρα τοποθετούμε μια ειδική ταινία που εμποδίζει την απώλεια ούρων. Είναι ένα ασφαλές και γρήγορο χειρουργείο, απαιτείται ελάχιστη νοσηλεία σε κλινική με τα αποτελέσματα επιτυχίας να ξεπερνούν το 90%.
– Χειρουργική τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα. Είναι ένας μηχανισμός που τοποθετείται γύρω από τον σφιγκτήρα και με τον οποίο ο ασθενής μπορεί να ελέγχει μηχανικά την ούρηση του μέσω ενός ειδικού «κουμπιού» που τοποθετείται στο όσχεο. Αποτελεί την έσχατη λύση στην αντιμετώπιση της ακράτειας προσπαθείας. Παρότι η τοποθέτηση του δεν στερείται επιπλοκών, αποτελεί ιδανική λύση για επιλεγμένους ασθενείς (π.χ. άνδρες με σοβαρού τύπου ακράτεια μετά από ριζική προστατεκτομή).
2) Επιτακτική ακράτεια
– Θεραπείες συμπεριφοράς που περιλαμβάνουν αλλαγή τρόπου ζωής (περιορισμός κατανάλωσης καφέ και οινοπνεύματος, μείωση πρόσληψης υγρών και ούρηση πριν την νυκτερινή κατάκλιση) και εκπαίδευση της κύστης (σύσπαση μυών πυελικού εδάφους σε κάθε επεισόδιο έπειξης).
– Φαρμακευτική αγωγή με χορήγηση αντιχολινεργικών φαρμάκων τα οποία δρουν στους νευρικούς υποδοχείς της κύστης και σταματούν τις ακούσιες συσπάσεις της. Τα φάρμακα αυτά είναι πολύ αποτελεσματικά και πολύ ασφαλή.
– Ενέσεις αλλαντικής τοξίνης (Botox) η οποία χορηγείται με ειδική βελόνα μέσω κυστεοσκοπίου σε ειδικά σημεία της ουροδόχου κύστης.
3) Μεικτή ακράτεια
Θα πρέπει να διακρίνουμε ποιος τύπος ακράτειας δημιουργεί μεγαλύτερη ενόχληση για να αντιμετωπίσουμε πρώτο.
Το μήνυμα
Η ακράτεια ούρων είναι ένα πολύ συχνό πρόβλημα που αντιμετωπίζουν και τα δύο φύλα. Οι ασθενείς μπορούν να μιλούν άνετα στον ουρολόγο τους και θα πρέπει να γνωρίζουν ότι οι πάνες δεν αποτελούν λύση του προβλήματος αλλά μπορεί να δημιουργήσουν σοβαρά ζητήματα υγιεινής και ιατρικά προβλήματα. Σήμερα με τις γνώσεις και τις θεραπευτικές επιλογές η ακράτεια ούρων μπορεί να αντιμετωπισθεί εύκολα και οριστικά.
Τύποι ακράτειας ούρων
Ανατομία πυελικού εδάφους στη γυναίκα
Ασκήσεις Kegel πυελικού εδάφους (ενδυνάμωση των κατάλληλων μυών του πυελικού εδάφους)
Τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης
